Medicatie-incidenten voorkomen met ‘Praktijkprikkels’

Rob Essink is apotheker bij het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) en sinds september 2020 manager van het IVM-programma Voorkomen Medicatie-Incidenten (VMI). In VMI ligt de focus op het leren van medicatie-incidenten. ‘Door het centraal verzamelen van medicatie-incidenten worden risico’s in het medicatieproces sneller zichtbaar. Gesignaleerde risico’s koppelen we terug naar de praktijk. Zo kan er snel worden gehandeld om vergelijkbare medicatiefouten in andere zorgorganisaties te voorkomen', benadrukt Rob.

VMI is een voortzetting van het Portaal voor Patiëntveiligheid en verzamelt en analyseert medicatie-gerelateerde incidenten. In 2020 werden er zo’n 15.000 (geanonimiseerde) incidentmeldingen gedaan, deze komen nu nog vooral vanuit ziekenhuizen en openbare apotheken. Elke melding wordt bekeken en trends of opvallende zaken worden via een zogenoemde Praktijkprikkel teruggekoppeld aan het veld. In een maandelijks overleg tussen VMI en het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) komen relevante meldingen aan bod. Gesignaleerde risico’s deelt VMI, indien nodig, ook met branche- en beroepsorganisaties en softwareleveranciers.

Waar gaan de medicatie-meldingen zoal over?
'De meldingen zijn erg divers en omvatten het hele spectrum van medicatieveiligheid: van voorschrijven tot en met toedienen van medicatie. Maar we zien ook veel meldingen gerelateerd aan ketensamenwerking. Zo’n 10% van onze meldingen gaat over antistollingsmedicatie. Antistollingszorg is een complex en belangrijk thema, waarover we in 2020 vijf Praktijkprikkels hebben uitgestuurd.’

Wat houdt een Praktijkprikkel precies in?
‘In een Praktijkprikkel beschrijven we een casus, onze analyse hiervan en doen we aanbevelingen voor verbetering in de praktijk. We richten ons hierbij op incidenten die overal kunnen voorkomen, maar vaak niet zo ‘in het vizier’ hebben. Zo hebben we vorig jaar een Praktijkprikkel uitgestuurd over het fenomeen ‘stop-recept’. Wanneer de medisch specialist bij een patiënt met een medicijnrol vergeet een stoprecept uit te schrijven en de huisarts het verzamelrecept voor het continueren van de rol tekent, kan het gebeuren dat een patiënt een geneesmiddel veel te lang gebruikt.

In de grensstreek met België hebben we de artsen en apothekers gewaarschuwd voor een afwijkende sterkte van acenocoumarol (Sintrom®), een antistollingsmiddel. In België is acenocoumarol als Sintrom® tablet van 4 mg in de handel, terwijl acenocoumarol in Nederland alleen als 1 mg tablet verkrijgbaar is. Wanneer je je hier niet bewust van bent, brengt dat risico’s met zich mee. Ook hebben we een Praktijkprikkel uitgestuurd over de verwisseling van fraxiparine (antistollingsmiddel) met fraxiparine forte waardoor een patiënt een twee keer te hoge dosis kreeg die waarschijnlijk de oorzaak was van de ziekenhuisopname vanwege een bloedingscomplicatie. Met onze Praktijkprikkels hopen we zorgprofessionals een spiegel voor te houden, hen letterlijk te prikkelen hierover na te denken en er indien nodig ook mee aan de slag te gaan. Juist wanneer het een onderwerp buiten je eigen ‘eilandje’ betreft, kan deze Praktijkprikkel een positieve invloed hebben op de kwaliteit en veiligheid van zorg.’

Hoe sluit VMI aan bij het ‘leren van de praktijk (Safety-II)’ gedachtegoed?
‘Ons vertrekpunt zijn natuurlijk wel de medicatie-gerelateerde incidenten, maar in de terugkoppeling naar het veld focussen we op wat de praktijk hiervan kan leren. Wat kan hen écht verder helpen? Met de casuïstiek die we in de praktijkprikkels beschrijven, hopen we zorgprofessionals te prikkelen en te motiveren om zelf ook met het thema aan de slag te gaan en te leren van wat anderen hier al in doen.’

Hoe reageert het veld op de Praktijkprikkels?
‘We krijgen steeds meer reacties op de Praktijkprikkels. Je ziet dan dat de onderwerpen die we aansnijden leven in de praktijk en dat professionals er iets mee kunnen. We krijgen regelmatig te horen dat door onze prikkels nieuwe incidenten worden voorkomen. Dit komt omdat we ons niet richten op de ‘open deuren’, zoals het geven van verkeerde medicatie aan een patiënt of het vergeten te paraferen. We richten ons juist op situaties die niet dagelijks voorkomen, maar wel overal kúnnen voorkomen. Daarnaast richten we ons op gewoontes en gebruiken waarbij het bewustzijn van mogelijke risico’s soms ontbreekt. Bijvoorbeeld bij het voorschrijven en geven van amoxicilline (antibioticum) aan een patiënt waarvan in het dossier staat dat deze allergisch is voor penicilline. Deze informatie wordt in de praktijk regelmatig gemist. Vaak gaat dit goed, maar soms leidt dit tot een levensbedreigende shock.’

'Onlangs lazen we op Twitter dat een apotheker naar aanleiding van de Praktijkprikkel ’Contra-indicatie bariatrische chirurgie’ de antistolling van een patiënt heeft aangepast'

‘We zijn ook erg trots op de invloed die we met onze analyses en Praktijkprikkels kunnen hebben op het landelijke beleid. Zo komt het regelmatig voor dat naar aanleiding van onze maandelijkse bespreking van de meldingen met het CBG, verpakkingen worden aangepast.’

Welke wensen heb je nog voor de toekomst van VMI?
‘Op dit moment ontvangen we vooral meldingen van een deel van de ziekenhuizen en openbare apotheken. Het is onze droom dat uiteindelijk álle ziekenhuizen en apotheken, maar ook huisartsen, verpleeghuizen, gehandicaptenzorginstellingen, GGZ-instellingen en thuiszorgorganisaties hun medicatie-incidenten delen met VMI. Zo kunnen we nog beter zicht krijgen op wat er zich in de medicatieketen afspeelt.

Daarnaast is ons streven dat de Praktijkprikkels ook breder gelezen worden door voorschrijvers en toedieners (verpleegkundigen en verzorgenden) afkomstig uit alle sectoren. Momenteel zijn ruim 2850 zorgverleners, met name apothekers, geabonneerd op de Praktijkprikkels.

We vinden het fijn om vanuit apotheken te horen dat de Praktijkprikkels besproken worden tijdens teamoverleggen, die aandacht is al super! Maar om echt het verschil te kunnen maken in de gehele keten, zou het mooi zijn als de Praktijkprikkels structureel op de agenda komen van bijvoorbeeld het Farmacotherapeutisch Overleg (FTO) tussen huisartsen en apothekers of het overleg van een multidisciplinaire medicatiecommissie in het ziekenhuis.’

Wil je meer weten over VMI, zelf medicatie-incidenten melden of abonneren op de Praktijkprikkels? Lees hier meer of neem contact op met Rob Essink (r.essink@ivm.nl).

Toestemming plaatsen cookies

Deze website maakt gebruik van functionele, statistische en social media & overige cookies. Als u wilt aanpassen welke cookies en scripts gebruikt mogen worden, kunt u hieronder uw instellingen wijzigen.

Meer informatie is beschikbaar in de privacy- en cookiestatement.