Onderzoek naar de rol van menselijke prestaties bij vermijdbare fouten in de zorg

Na een calamiteit zijn ziekenhuizen vanuit de inspectie verplicht om een analyse te maken met daarbij verbetermaatregelen, om zo te voorkomen dat dezelfde fout nog eens wordt gemaakt. Maar hoe leren we daadwerkelijk van fouten? En welke rol speelt menselijk handelen hierin? Dit onderzicht Iris Reijmerink van de afdeling chirurgie in het UMC Groningen in haar promotieonderzoek.

In analyses naar medische fouten voor, tijdens en na de operatie, die ziekenhuizen moeten melden bij de IGJ, worden verschillen in ‘menselijke prestaties’ niet als oorzaak aangewezen. Terwijl uit het onderzoek van Reijmerink blijkt dat ook in de zorg verschillen in menselijke prestaties een rol spelen bij vermijdbare fouten. 

Reijmerink kwam erachter dat ‘prestatievariabiliteit’ niet wordt herkend in de rapportages als mogelijke oorzaak en dus ook niet wordt meegenomen in de verbetermaatregelen. Daardoor zijn er ook weinig verbetermaatregelen op dat gebied. En als het wel wordt benoemd, gaat het eerder om het maken van een protocol, dan om persoonlijke factoren. De onderzoekers zien laaghangend fruit om verbetermaatregelen beter te formuleren, zodat concreet wordt wat er geleerd kan worden.

Lees verder en bekijk de aanbevelingen in het artikel op Zorgvisie.

De missie van Tijd voor Verbinding is om gezamenlijk te komen tot een aanmerkelijke en betekenisvolle daling van potentieel vermijdbare schade en sterfte in de medisch specialistische zorg. Het reflecteren en leren van de dagelijkse praktijk staat hierbij centraal. Lees hier meer over hoe het multidisciplinair gesprek hierbij kan helpen. 

 

 

Toestemming plaatsen cookies

Deze website maakt gebruik van functionele, statistische en social media & overige cookies. Als je wilt aanpassen welke cookies en scripts gebruikt mogen worden, dan kun je hieronder jouw instellingen wijzigen.

Meer informatie is beschikbaar in de privacy- en cookiestatement.