Kwetsbaarheid in Kaart – KiK-spreekuur MCL

In het kort

Aanleiding

Vanuit de behoefte meer inzicht te krijgen in ‘wat is kwetsbaarheid’, waaruit is dit opgebouwd en wat zijn voorspellers, heeft de vakgroep geriatrie in 2012 eerste stappen gezet om een pre-operatief spreekuur in te richten. Er is uitgebreid literatuuronderzoek gedaan om te komen tot een selectie van meetinstrumenten die de kwetsbaarheid in maat en getal kunnen aangeven. In 2013 startte het POG (pre-operatief onderzoek geriatrie) spreekuur, waarbij voornamelijk patiënten met verwijzingen vanuit (cardio)chirurgie werden gezien. Later kwam hier de pre-dialyse en oncologie bij en is de naam veranderd in Kwetsbaarheid in Kaart (KiK). Inmiddels is hier ook fysiotherapie standaard bij betrokken (i.v.m. prevalidatie en revalidatie). Verwijzingen naar het KiK-spreekuur zijn vastgelegd in verschillende zorgpaden (TAVI, colorectaal carcinoom).

KiK-team

Het KiK-team bestaat uit klinisch geriaters, geriaters in opleiding, verpleegkundig specialisten, verpleegkundig consulenten geriatrie en fysiotherapeuten geriatrie. Zij geven concrete adviezen t.a.v. prevalidatie en preventieve maatregelen om het succes van de voorgenomen interventie te vergroten en risico op complicaties te verkleinen.

Meten kwetsbaarheid

De belangrijkste voorspellers voor het meten van kwetsbaarheid zijn in vijf groepen ingedeeld:

• co-morbiditeit (afgeleide van medicatie)
• fysieke performance
• functionele performance
• cognitieve/psychiatrische status
• voedingstoestand

Vanuit de literatuur zijn keuzes gemaakt om kwetsbaarheid in maat en getal te kunnen uitdrukken (voor een overzicht van gebruikte scorelijsten, zie hieronder bij ‘Meer informatie’). Hieraan zijn ‘patiënt centered goals’ toegevoegd (bv. doelenschijf): Wat vind je belangrijk? Heeft de patiënt realistische verwachtingen van de (uitkomst van de) voorgenomen ingreep? Wat wil de patiënt (nog) in het leven? Met andere woorden: levensverwachting versus verwachting van het leven.

Werkwijze

Bij aanvang van de poli neemt de verpleegkundig consulent bloed af voor een uitgebreid laboratoriumonderzoek conform de richtlijn CGA. Op indicatie wordt een ECG verricht. De patiënt heeft vervolgens eerst een gesprek met de arts of verpleegkundig specialist geriatrie met als 1^e vraag: ‘Wat verwacht u van deze afspraak vandaag?’. Dan volgt lichamelijk onderzoek, een gesprek met verpleegkundig consulent en tot slot een gesprek/onderzoek door een fysiotherapeut. Ook partner/familie/mantelzorger(s) beantwoorden vragen (zie: Scorelijst voor de subjectieve belasting en de IQCODE-N - vragenlijst). Er wordt een volledig comprehensive geriatric assessment (CGA) afgenomen. Daarna volgt een multidisciplinair overleg (MDO) waarbij alle betrokken zorgverleners van het KiK-team bijeenkomen om de resultaten te bespreken.

Na het MDO volgt een adviesgesprek met de patiënt (en naasten), waarin de arts of VS-geriatrie een uitspraak doet over welke gezondheidswinst de beoogde behandeling oplevert, wat voor- en nadelen zijn en wat voor de patiënt belangrijk is. Het onderzoek, MDO en adviesgesprek vinden plaats in hetzelfde dagdeel.

De patiënt krijgt een korte samenvatting mee naar huis, de verwijzend specialist en huisarts krijgen een uitgebreide brief met samenvatting CGA plus patient-centered goals; deze is ook voor de patiënt in het digitale patiëntendossier terug te vinden. Het KiK-team geeft advies aan de hoofdbehandelaar. Indien nodig wordt dit advies toegelicht in het MDO van de hoofdbehandelaar (bv. hartteambespreking). Vervolgens plant de hoofdbehandelaar een vervolggesprek met de patiënt om te komen tot een beslissing over wel/niet behandelen/opereren en wat eventueel in het voortraject tot behandeling nog zou moeten gebeuren.

Borging

Het KiK-spreekuur is vast onderdeel van het poli-aanbod. In vakgebieden waar veel kwetsbare ouderen zijn (bv. oncologie, nierfalen-poli, cardiologie) wordt met een geriatrisch assessment een soort voorselectie gemaakt, zodat de hoeveelheid patiënten beheersbaar blijft en de kwaliteit gewaarborgd.

Financiering

‘Door nu een pilot van 5 jaar bij oncologie te draaien, hopen we voldoende resultaten te boeken om uiteindelijk structurele financiering te vinden.’

Voor de beoordelingen op de SEH (GEM-team) is structurele financiering gevonden; voor cardiologie is dit in ontwikkeling. Het nefro-geriatrisch assessment is al ingebed in de normale werkzaamheden en wordt gefinancierd vanuit nefrologie.