Transmurale zorgbrug voor kwetsbare, oudere patiënt - Catharina Ziekenhuis e.a.

In het kort

De overgang van en naar huis van kwetsbare patiënten is vaak onvoldoende gecoördineerd. Zo ontbreekt vaak informatie vanuit de thuissituatie of een tijdige ontslagplanning, waardoor bijvoorbeeld de behoefte aan zorg onvoldoende is geïnventariseerd. Uit onderzoek blijkt dat als oudere patiënten na ontslag uit het ziekenhuis nazorg krijgen door een wijkverpleegkundige, de sterfte met een kwart daalt.

Het Catharina Ziekenhuis, het St. Jans Gasthuis, het Máxima MC, en het Anna ziekenhuis zijn samen met de huisartsengroepen in de regio: DOH Zorggroep, PoZoB, SGE en Meditta aan de slag gegaan met de uitkomsten van dit onderzoek. Ook is de VVT organisatie ‘Land van Horne’ aangesloten.  

Werkwijze zorgbrug

• In de regio Eindhoven nemen kwetsbare, oudere patiënten in de eerste lijn deel aan de zorgbrugZO!. Bij opname in het ziekenhuis neemt de casemanager uit de eerste lijn (vaak de POH kwetsbare ouderen) telefonisch contact op met de verpleegkundig consulent geriatrie in het ziekenhuis voor een ‘warme overdracht’. 
• Daarnaast krijgt het geriatrie team ook toegang tot het digitale dossier van de praktijkondersteuner/casemanager waarin o.a. de doelen, behandelwensen en betrokken disciplines staan beschreven.
• De verpleegkundig consulent maakt vervolgens een dossier aan, verwerkt de gegevens.
• Het geriatrieteam (meestal een verpleegkundig consulent, maar soms ook een arts) bezoekt deze patiënt afhankelijk van de noodzaak één of meerdere keren gedurende de opname op de afdeling en voert een geriatrisch assessment uit.  
• Het geriatrieteam heeft contact met de afdelingsverpleegkundigen en/of hoofdbehandelaar en indien nodig met overige betrokken disciplines. De consulent verstrekt relevante informatie, anticipeert op eventuele problemen bij ontslag en geeft indien nodig adviezen. 
• Geadviseerd wordt om bij ontslag de medicatieverificatie plaats te laten vinden in bijzijn van een familielid.
• De medische ontslagbrief gaat binnen 24 uur naar de huisarts.
• De verpleegkundig consulent heeft bij ontslag contact met de Casemanager 1^e lijn voor een 'warme overdracht' waarin het beloop van de opname en gemaakte vervolgafspraken aan bod komen. Bij afwezigheid van de Casemanager wordt de huisarts gebeld.
• De Casemanager 1^e lijn gaat na ontslag binnen 48 uur bij de patiënt op huisbezoek.

Casefinding

Alle patiënten van 70 jaar of ouder worden bij opname in het ziekenhuis gescreend op kwetsbaarheid door middel van de VMS-screening. Bij een positieve uitslag op twee of meer items bezoekt en volgt de verpleegkundig consulent de patiënt. In het MMC gaat het net iets anders, daar wordt vervolgens verder gewerkt door de eigen verpleegkundige/arts op afdeling volgens een geprotocolleerd zorgpad passend bij bevonden kwetsbaarheid. Bij ontslag neemt de verpleegkundig consulent contact op met de Casemanager 1^e lijn. Deze overlegt met de huisarts of inclusie in het zorgprogramma gewenst is.

Onderlinge afstemming

• Regelmatig (dagelijks of wekelijks) overleggen de geriater en verpleegkundig consulent.
• Er zijn structurele overleggen met de projectgroep, zorggroep, evaluaties in kleinere groepen en met transferverpleegkundige.
• Twee keer per jaar is er een leerbijeenkomst voor de 1^e en 2^e lijns betrokkenen, om zo te leren van elkaar.
• Overleggen worden ingepland. In de formatie is deze tijd mee begroot.