Cookie Consent by Free Privacy Policy Generator

Transmurale zorgbrug voor kwetsbare, oudere patiënt - Catharina Ziekenhuis e.a.

Kwetsbare ouderen
Netwerken
Perifeer ziekenhuis
Catharina Ziekenhuis Eindhoven
Perifeer ziekenhuis
Máxima MC
Perifeer ziekenhuis
Anna Ziekenhuis
Perifeer ziekenhuis
St. Jans Gasthuis

Om goede zorg voor kwetsbare ouderen te leveren, is het cruciaal om informatie met elkaar te delen. Destijds is door het VU medisch centrum de transmurale zorgbrug bedacht. In de regio is dit overgenomen en aangepast aan de lokale omstandigheden. Vier ziekenhuizen en vier huisartsengroepen in de regio Eindhoven hebben daartoe een mooie samenwerking opgezet. Een transmurale zorgbrug waarbij praktijkondersteuner/huisarts en de casemanager kwetsbare ouderen in het ziekenhuis elkaar belangrijke informatie over kwetsbare, oudere patiënten overdragen.

In het kort

De overgang van en naar huis van kwetsbare patiënten is vaak onvoldoende gecoördineerd. Zo ontbreekt vaak informatie vanuit de thuissituatie of een tijdige ontslagplanning, waardoor bijvoorbeeld de behoefte aan zorg onvoldoende is geïnventariseerd. Uit onderzoek blijkt dat als oudere patiënten na ontslag uit het ziekenhuis nazorg krijgen door een wijkverpleegkundige, de sterfte met een kwart daalt.

Het Catharina Ziekenhuis, het St. Jans Gasthuis, het Máxima MC, en het Anna ziekenhuis zijn samen met de huisartsengroepen in de regio: DOH Zorggroep, PoZoB, SGE en Meditta aan de slag gegaan met de uitkomsten van dit onderzoek. Ook is de VVT organisatie ‘Land van Horne’ aangesloten.  


Werkwijze zorgbrug

  • In de regio Eindhoven nemen kwetsbare, oudere patiënten in de eerste lijn deel aan de zorgbrugZO!. Bij opname in het ziekenhuis neemt de casemanager uit de eerste lijn (vaak de POH kwetsbare ouderen) telefonisch contact op met de verpleegkundig consulent geriatrie in het ziekenhuis voor een ‘warme overdracht’. 
  • Daarnaast krijgt het geriatrie team ook toegang tot het digitale dossier van de praktijkondersteuner/casemanager waarin o.a. de doelen, behandelwensen en betrokken disciplines staan beschreven.
  • De verpleegkundig consulent maakt vervolgens een dossier aan, verwerkt de gegevens.
  • Het geriatrieteam (meestal een verpleegkundig consulent, maar soms ook een arts) bezoekt deze patiënt afhankelijk van de noodzaak één of meerdere keren gedurende de opname op de afdeling en voert een geriatrisch assessment uit.  
  • Het geriatrieteam heeft contact met de afdelingsverpleegkundigen en/of hoofdbehandelaar en indien nodig met overige betrokken disciplines. De consulent verstrekt relevante informatie, anticipeert op eventuele problemen bij ontslag en geeft indien nodig adviezen. 
  • Geadviseerd wordt om bij ontslag de medicatieverificatie plaats te laten vinden in bijzijn van een familielid.
  • De medische ontslagbrief gaat binnen 24 uur naar de huisarts.
  • De verpleegkundig consulent heeft bij ontslag contact met de Casemanager 1e lijn voor een 'warme overdracht' waarin het beloop van de opname en gemaakte vervolgafspraken aan bod komen. Bij afwezigheid van de Casemanager wordt de huisarts gebeld.
  • De Casemanager 1e lijn gaat na ontslag binnen 48 uur bij de patiënt op huisbezoek.


Casefinding

Alle patiënten van 70 jaar of ouder worden bij opname in het ziekenhuis gescreend op kwetsbaarheid door middel van de VMS-screening. Bij een positieve uitslag op twee of meer items bezoekt en volgt de verpleegkundig consulent de patiënt. In het MMC gaat het net iets anders, daar wordt vervolgens verder gewerkt door de eigen verpleegkundige/arts op afdeling volgens een geprotocolleerd zorgpad passend bij bevonden kwetsbaarheid. Bij ontslag neemt de verpleegkundig consulent contact op met de Casemanager 1e lijn. Deze overlegt met de huisarts of inclusie in het zorgprogramma gewenst is.


Onderlinge afstemming

  • Regelmatig (dagelijks of wekelijks) overleggen de geriater en verpleegkundig consulent.
  • Er zijn structurele overleggen met de projectgroep, zorggroep, evaluaties in kleinere groepen en met transferverpleegkundige.
  • Twee keer per jaar is er een leerbijeenkomst voor de 1e en 2e lijns betrokkenen, om zo te leren van elkaar.
  • Overleggen worden ingepland. In de formatie is deze tijd mee begroot.  

Inspiratie

‘De transmurale zorgbrug is inspirerend en vernieuwend omdat je het proces vanuit de eerste naar de tweede lijn en weer terug voortzet.’

  • Kwetsbaarheid en problemen die zich kunnen voordoen rondom opname en ontslag krijgen meer aandacht en heropnames kunnen zoveel mogelijk worden voorkomen.
  • Korte lijntjes tussen zorgverleners intra- en extramuraal; patiënten zijn blij met het contact tussen eerste en tweede lijn.
  • Door een positieve pilot zijn nu bijna alle huisartspraktijken in de regio aangesloten en sluit nu ook de geriatrische revalidatie aan.
  • Er wordt in de regio Eindhoven altijd telefonisch contact opgenomen, naast een schriftelijke overdracht. In Weert gaat dit via VIP-live.
  • Er wordt altijd bij ontslag contact opgenomen door verpleegkundig consulent met de POH en waar passend wordt een toevoeging gemaakt door de arts aan de brief van de hoofd behandelaar.
  • De praktijkondersteuner bij de huisarts (POH) controleert binnen 48 uur of de ontslagmedicatie ook juist is doorgekomen bij de patiënt, dit voorkomt heropnames wegens medicatiefouten.
  • Patiënten worden zowel geïncludeerd via de VMS-screening maar ook via de gegevens van de huisarts. Zo wordt de kans kleiner een patiënt te missen. 

Tips & tricks

       
  • Randvoorwaarden: een zorgprogramma kwetsbare ouderen, maar vooral formatie voor de casemanagers in de eerste en in de tweede lijn voor de uitvoering van alle gerelateerde taken.  
  • Communicatielijnen een blijvend punt van aandacht.
  • Financiering: in het Catharinaziekenhuis is de transmurale zorgbrug gefinancierd door uitbreiding van de transferafdeling. Bij de huisartsen valt het binnen de DBC-financieringsruimte van de praktijkondersteuner. In het MMC wordt dit gefinancierd via DBC-financiering. In het Anna ziekenhuis en het St. Jans Gasthuis is er geen aparte financiering. Verpleegkundig consulenten waren al betrokken bij kwetsbare ouderen tijdens een opname voor de start van het project, dit sloot dus aan op al bestaande werkzaamheden.


Contactpersonen

Catharina Ziekenhuis
Maxima MC
  • Laura van Geffen, klinisch geriater
  • Els Lambooij, internist ouderengeneeskunde

ouderengeneeskunde@mmc.nl

Anna Ziekenhuis
St. Jans Gasthuis
  • Simone van Loos, geriatrie verpleegkundige
  • Marja van Doorn, geriatrie verpleegkundige
  • Laura van den Eertwegh, geriatrie verpleegkundige
  • Paul Croughs, klinisch geriater

geriatrieverpleegkundigen@sjgweert.nl

Huisartsengroepen
   

Meer weten?

Dit praktijkvoorbeeld werd in de regio Eindhoven ondersteund vanuit het programma Precies; en mooi netwerk waarin huisartsen en ziekenhuizen samenwerken om de zorg in hun regio, o.a voor kwetsbare ouderen, nog beter te maken.

   

Contactpersonen

No items found.