Korte diagnostische opname bij patiënten met een geriatrisch syndroom - Isala
Isala biedt een korte diagnostische opname (KDO) aan voor kwetsbare ouderen met een complexe zorgvraag en/of geriatrisch syndroom en hun mantelzorgers. Tijdens deze opname worden onderzoeken en afspraken gecombineerd, waardoor de patiënt niet meerdere keren hoeft terug te komen. De resultaten worden met de patiënt en familie besproken en een multidisciplinair team stelt een integraal behandelplan op, niet zozeer gericht op het behandelen van een ziekte, maar meer op het welzijn van patiënt en mantelzorger. Na ontslag uit het ziekenhuis vervolgt de huisarts de patiënt.
In het kort
‘Het herkennen en adequaat behandelen van een complexe zorgvraag of geriatrisch syndroom in de eerste lijn is belangrijk nu meer ouderen langer thuis wonen. De behandeling is niet zozeer gericht op objectief te meten uitkomsten, maar op verbeterde overleving. Het gaat veel meer om kleine verbeteringen van de kwaliteit van leven, die voor oudere mensen een enorm verschil kunnen maken.’
Isala Centrum voor Ouderengeneeskunde ontwikkelde het zorgpad KDO i.s.m. verwijzende huisartsen. De procesinnovatie is een co-creatie van betrokken zorgverleners onder leiding van een verpleegkundig specialist.
Het project is aangestuurd door een clusterbestuur bestaande uit internist ouderengeneeskunde, manager polikliniek ouderengeneeskunde en verpleegkundig specialist ouderengeneeskunde. De belangen van patiënt, mantelzorger, huisarts, tweedelijns zorgverleners en management komen samen in het zorgpad KDO.
De ontwikkeling en implementatie van het zorgpad KDO nam 2,5 jaar in beslag.
Behandelteam KDO
Inspiratie
- In een kort tijdsbestek helderheid over diagnose en beleid, i.p.v. een poliklinisch traject met meerdere bezoeken aan verschillende disciplines. Tijd tussen aanmelden en opname 5,5 dag, gemiddelde ligduur 3,5 dag (inmiddels minder dan 3 dagen, sept 2024).
- De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven is 1 maand na opname bij 36% van de patiënten verbeterd. 17% had een heropname binnen 2 maanden. Bij de mantelzorgers ervaren 2 van de 9 bij opname een overbelasting in de zorg voor hun naaste; 1 van de 2 mantelzorgers ervaart 1 maand na een KDO geen overbelasting meer.
- Alle betrokkenen bevelen een KDO aan als eventuele behandeling van een geriatrisch syndroom en zijn (zeer) tevreden:
- patiënten en mantelzorgers over de zorgverlening (scores 8 resp. 9,5)
- betrokken zorgverleners over de communicatie en organisatie van een KDO
- verwijzende huisartsen over de samenwerking (score 8,8)
Verschil KDO met standaard (dag)opname:
- Geplande opname van geriatrische patiënten met complexe problematiek, ter voorkoming van een spoedopname. Het betreft ‘ongesorteerde’ problematiek, zoals vallen met bloedarmoede, slecht geregelde diabetes.
- Maatwerk gericht op regievoering op de totale zorgvraag (i.p.v. standaard ‘straatje’). Vooraf vindt afstemming plaats tussen huisarts en internist ouderengeneeskunde.
- De opname duurt maximaal 3 dagen/2 nachten, vanwege diagnostiek en omdat er meestal meerdere specialismen betrokken zijn. Zij worden indien nodig ook tijdens de KDO betrokken. Opnames worden gepland op maandag en woensdag, zodat de patiënt niet in het weekend ontslagen hoeft te worden.
- Het medisch behandelteam draagt de diagnose(s) over aan de huisarts, inclusief advies voor behandelplan.
Praktijkvoorbeeld
Zelfstandig wonende 86-jarige patiënt, opgenomen voor een KDO met duizeligheid, misselijkheid en een veranderd ontlastingspatroon met wat bloedbijmenging. Na 2 dagen ontslagen met een palliatief beleid (m.b.v. proactieve zorgplanning); er bleek sprake van een tumor in de darm.
De huisarts is voor aanmelden al 6x in 1 maand betrokken geweest i.v.m. vage buikklachten. Door het inzetten van een KDO was er voor deze patiënt, zijn mantelzorgers en de huisarts binnen 2 dagen een diagnose en een beleid. Patiënt en familie waren erg dankbaar voor de geleverde zorg.
Tips & tricks
- Kenmerkend: transmuraal, laagdrempelig voor 1e lijn en enthousiast ontvangen op de werkvloer; gedragen door het volledige team van Isala Centrum voor Ouderengeneeskunde.
- Het vraagt overleg en betrokkenheid van het gehele multidisciplinaire team.
- Maak tijd vrij om te triëren. Kern is zorg op maat gedacht vanuit een keten van 1e en 2e lijns-zorgverleners, waarbij de oudere patiënt centraal staat.
- Een goede (implementatie van een) procesbeschrijving en een werkinstructie zijn belangrijk om betrokken zorgverleners mee te nemen in de communicatie en organisatie van een KDO.
- Ga niet te snel, maar neem de tijd om iedereen mee te nemen. Stuur niet te strak op de uitkomsten. En deel regelmatig de successen.
- Het zorgpad KDO is gefinancierd uit lopende DBC’s.
Meer weten?
- Zorgpad Korte Diagnostische Opname - filmpje
- Innovatieplan
- Projectplanning; alle betrokkenen werkten 4-10 uur/week aan dit project.
- Stap voor stap. Een zorgpad voor een korte diagnostische opname van kwetsbare ouderen. Ellen Oosterloo. Innovatie opdracht Master Advanced Nursing Practice, Saxion Hogeschool Enschede
- Poster IHI London 2024 – Step by step; a care pathway for frail elderly
- Patiëntenfolder Korte Diagnostische Opname (isala.nl)
Voor meer informatie, stuur een email naar Centrum voor ouderengeneeskunde Isala of naar één van de contactpersonen.