Multidisciplinair GEM-team in Tergooi screent kwetsbare ouderen

Kwetsbare ouderen  |  Multidisciplinaire samenwerking

In Tergooi, het ziekenhuis in de regio Gooi en Vechtstreek, worden alle ouderen die op de SEH binnenkomen gescreend op kwetsbaarheid. Indien daar sprake van is, worden zij begeleid door een multidisciplinair Geriatric Emergency Medicine team (GEM-team). Dit team bestaat uit een Verpleegkundig Specialist of a(n)ios Geriatrie, SEH-verpleegkundige, apotheker en apothekersmedewerker, transfer-verpleegkundige en een geriater die tevens supervisor is. 

In het kort

  • Direct na binnenkomst op de SEH wordt elke patiënt van 70 jaar of ouder gescreend middels 5 korte vragen (zie afbeelding). Wanneer één van de vragen positief wordt beantwoord, kijkt het GEM-team direct mee
  • Door vanaf binnenkomst samen op te werken met de hoofdbehandelaar is de kwetsbare oudere snel goed in beeld met aandacht voor co-morbiditeit, de vaak atypische klachtenpresentatie, samen beslissen en een medicatiebeoordeling. Dit, in combinatie met een beoordeling van de psyche, het fysiek functioneren en de sociale omgeving zorgt ervoor dat de behandeling van ouderen op de SEH verbetert. Preventieve maatregelen voor bijvoorbeeld delier en vallen kunnen zo sneller worden gestart en her-presentaties op de SEH worden verminderd.
  • De eerste cijfers laten een daling zien van het aantal ‘sociale opnames’ en een afname van de totale ligduur in de kliniek wanneer een oudere wel opgenomen wordt.

Inspiratie

Het viel het team van de geriatrie op dat er bij patiënten die zich presenteerden op de SEH met een val, wel een fractuur werd uitgesloten maar niet werd gekeken naar de reden van de val. En dat ze bij al opgenomen patiënten problemen vonden waarvan het beter was geweest als die op de SEH al waren geconstateerd. Ook zag het team patiënten waarbij een ziekenhuisopname niet geïndiceerd was, maar opname op een herstelafdeling of uitbreiding van de thuiszorg een betere optie was geweest. Deze observaties zijn de aanleiding geweest om het GEM-team te starten. Daarnaast is het inmiddels in elk ziekenhuis verplicht om te voldoen aan de IGJ indicator ‘delier’. Hierbij moeten alle kwetsbare ouderen worden gescreend op delier. Vanaf 2022 is het ook verplicht door de IGJ om een multifactoriële valanalyse te doen op de SEH bij ouderen die zijn gevallen. Middels het GEM-team wordt hier ruimschoots aan voldaan. Ook vormt het GEM-team een goede basis om polyfarmaciebeoordelingen op de SEH te verrichten. Zie ook de richtlijn polyfarmacie bij ouderen. 

 

De doelen zijn:   

  • betere zorg voor kwetsbare ouderen op de SEH waardoor heropnames verminderen 
  • behandelwensen en -opties in samenspraak met de patiënt bepalen 
  • herkennen van atypische klachtenpresentatie  
  • ondersteunen van de toegenomen zorgvraag 
  • Voorkomen opnames zonder ziekenhuisindicatie 

 

De hoofdbehandelaar onderzoekt en behandelt de patiënt voor de reden van verwijzing. Het GEM-team voegt daaraan een toegespitst comprehensive geriatric assessment toe. Hierbij wordt o.a. gekeken naar multimorbiditeit, mobiliteit, cognitie, delier, zelfredzaamheid, sociale situatie en behandelwensen. Om zo efficiënt mogelijk te werken, maakt de VS of a(n)ios snel een inschatting van de mate waarin het GEM-team betrokken moet zijn. Soms voegt bemoeienis niets toe, andere keren volgt er een kort of uitgebreid CGA. De apotheek levert het medicatie-overzicht en deze wordt beoordeeld.  Ook vindt er een hetero-anamnese plaats en een overleg met de patiënt/familie over verwachtingen en behandelwensen.  

Wanneer een klinische opname niet nodig is, maar naar huis gaan ook niet haalbaar blijkt, zet het GEM-team zich in om de oudere op een ELV/GRZ/hospice bed in de regio te plaatsen. Ook regelt het team thuiszorg of andere hulpmiddelen. Het komt regelmatig voor dat mensen die een zeer beperkte prognose hebben en die al weten dat ze niet behandeld willen worden, toch op de SEH terecht komen. Doordat het GEM-team het gesprek aangaat, wordt deze wens helder en wordt de juiste zorg buiten het ziekenhuis geregeld. 

De patiënten en hun mantelzorgers zijn blij met de komst van het GEM-team. Zij waarderen met name het vaste aanspreekpunt, de grotere betrokkenheid bij keuzes over hun behandeling, de aandacht voor de hele mens i.p.v. alleen de ziekte en betere instructies voor thuis.  

 

Eerste resultaten pilot fase GEM-team in Tergooi  

In de pilot fase werd van elke GEM-medebehandeling op de SEH ingeschat hoeveel impact deze had op het behandelplan. Vooraf werden voorbeelden verzameld om de inschatting objectief te kunnen duiden. De pilot liep gedurende 16 weken tussen 9:00-16:00 op werkdagen. 235 patiënten werden gezien. Bij een kwart was de medebehandeling van beperkte invloed op het behandelplan: denk aan delier- en valpreventieve maatregelen instellen voor opname, conform een VMS consult. Bij de helft van de groep ouderen was de impact duidelijk zichtbaar: denk aan medicatieadviezen, een medebehandelingstraject starten of een poliklinische doorverwijzing. Voor de overige kwart patiënten was de medebehandeling significant: een nieuwe diagnose werd gevonden waardoor het behandeltraject veranderd (denk aan opname CCU i.p.v. trauma unit), overname hoofdbehandelaarschap door geriatrie of een ander specialisme, of is een opname in het ziekenhuis zonder medische indicatie voorkomen. 

Er werd een daling van het aantal her-presentaties op de SEH gezien, evenals een daling in het aantal opgenomen patiënten zonder ziekenhuis indicatie, alsook een daling in de gemiddelde ligduur in het ziekenhuis van de kwetsbare patiënten. 

Tips & Tricks

  1. Op de website van Tergooi staat het Handboek GEM team. ‘Laat dit een inspiratie document zijn.’ 

  2. ‘We adviseren iedereen om zelf het project op te zetten, door bottom up te werken, stakeholders te betrekken, eigen knelpunten en wensen te formuleren en ons Handboek geheel aan te passen aan de lokale situatie.’

  3. ‘De businesscase kent uitdagingen omdat de kosten en baten vakgroep-overstijgend zijn. In het Handboek geven we aan hoe wij dit hebben opgelost, maar dit zal per ziekenhuis verschillen.’ 

  4. ‘Door de aanwezigheid van de Verpleegkundig Specialist geriatrie op de SEH lukt het heel goed om zowel de kennis als de attitude en vaardigheden van professionals werkzaam op de SEH te verhogen. Juist door samen te werken leert men meer.’ 

  5. Het initiatief is gefinancierd als pilot met behulp van Transformatiegelden, Zorg dichterbij en Use Cases Zilveren Kruis.  

Meer Weten?

Ambassadeurs

Dr. Annemarieke De Jonghe
Dr. Annemarieke De Jonghe
Klinisch Geriater
Vera Hogervorst
Vera Hogervorst
Msc, verpleegkundig specialist AGZ en promovenda acute ouderenzorg

Toestemming plaatsen cookies

Deze website maakt gebruik van functionele, statistische en social media & overige cookies. Als u wilt aanpassen welke cookies en scripts gebruikt mogen worden, kunt u hieronder uw instellingen wijzigen.

Meer informatie is beschikbaar in de privacy- en cookiestatement.