Samenvatting inzichten en geleerde lessen IHI 2024

In april vond het internationale congres IHI plaats in Londen. Hier kwamen zorgprofessionals en beleidsmakers van over de hele wereld samen. Ook collega’s en experts van Tijd voor Verbinding waren erbij. We lichten een aantal inzichten van hen uit. Je vindt daarbij praktische linkjes of overdenkingsvragen die jou op weg helpen in het verbeteren van patiëntveiligheid. 

1. Intelligent falen: nodig voor verbetering 

Er zit een belangrijk verschil tussen ‘failure’ (‘falen’) en ‘error’ (‘fouten’). Van alle dingen die we proberen faalt ongeveer 90%, maar dat is helemaal niet erg en gebeurt bij iedereen. Kijk naar de fouten die je maakt en wat je hiervan kunt leren. Fouten maken hoort er nu eenmaal bij in een onzekere wereld. Amy Edmondson, hoogleraar aan Harvard Business University, leert ons dat er drie manier van falen te onderscheiden zijn: 

  1. Basic failure (basis falen) is een vorm van falen dat komt door human error. 
  2. Complex failure (complex falen) is een vorm van falen wat veroorzaakt wordt door meerdere factoren. 
  3. Intelligent failure (intelligent falen) deze manier van falen is het juiste soort fouten. Deze manier van falen wil je stimuleren. Dit gaat over experimenteren en deze manier van falen is noodzakelijk om iets nieuws te leren. Pilots moeten daarom ook altijd falen. Bij pilots gaat het niet om ‘trial and error’, maar juist om ‘trial and failure’.  

Bron tekening: Tanmay Vora

Het onderscheiden van deze vormen van fouten maken is essentieel om te blijven leren. Sommige fouten zou je liever vermijden (bijvoorbeeld als ze schade aanrichten) terwijl sommige fouten juist essentieel zijn om te maken. Deze fouten zijn ‘the right kind of wrong’. Bij vernieuwingen of dingen waarvan we nog niet helemaal weten hoe het werkt, is het van groot belang dat we experimenteren en intelligent falen om zo beter te worden.  

Ter overdenking: Hoe kijk jij naar fouten? Welke vorm van ‘falen’ herken je in je instelling? Bekijk hier meer: Amy Edmondson - Learning To Fail Well #Quality2024 

2. Lerende organisaties 

Het verbeteren van de zorg start bij leren van de praktijk, weten we vanuit het Safety-II gedachtegoed. Als je een lerende organisatie/omgeving wilt hebben, dan is er een veilige cultuur nodig waarin mensen durven om dingen te proberen en intelligent te falen. Een cultuur van ‘blaming & shaming’ is hier niet helpend in. Voor leidinggevenden betekent dit: Moedig mensen juist aan om te experimenteren en intelligent te falen. Houd hierbij in het achterhoofd ‘don’t ask for permission, but ask for forgiveness’.  

Voor het hebben van een lerende organisatie en om verandering te verwezenlijken zijn een aantal dingen van belang. Onder andere: 

  • Maak gebruik van rituelen en symbolen om te leren. 
  • Neem als leider actief deel en niet alleen maar passief ondersteunend. 
  • Kies een waarderende aanpak bij het managen. 
  • Hanteer een geleidelijke aanpak om vaardigheden o.b.v. ervaringen verder uit te bouwen in plaats van een plotselinge, volledige overgang. 

Slim gebruiken van rustige momenten voor verbeteringen 

Onderdeel van het congres zijn ook bezoeken aan instellingen uit het gastland. TvV collega's Gijs Boss en Ylonne Sensen bezochten samen met ambassadeur Dionne Braeken van het MUMC+ het St. Bartolomew’s hospital. Wat zij meenemen is een unieke vorm van training op de hartkatheterisatiekamers. Op rustige momenten wordt ad hoc een CRM training gegeven met simulatiepop. Na afloop volgt een briefing, waarna het team geleerde lessen direct in de praktijk kan brengen. Daarnaast viel op dat men regelmatig multidisciplinair reflecteert op dagelijkse processen en met gesignaleerde knelpunten aan de slag gaat aan de hand van concrete verbeteracties. 

3. Betrekken van de patiënt 

Het creëren van en bouwen aan relaties is een belangrijke pijler voor het realiseren van verandering. Het betrekken van patiënten is nog niet altijd vanzelfsprekend, terwijl het betrekken van deze mensen in een vroege fase juist veel meerwaarde heeft. Want door in co-productie met patiënten te werken, erken je dat mensen met een 'doorleefde ervaring' met een bepaalde aandoening vaak in de beste positie verkeren om advies te geven over welke ondersteuning en diensten een positief verschil zullen maken in hun leven. Plaats ‘wat belangrijk is voor mensen’ (what matters to you), centraal in elke interactie. Tevens is het belangrijk dat er een shift komt in de benadering van patiënten. Deze verschuiving moet gaan van ‘what’s the matter with you?’ naar ‘what matters to you?’. 

Bekijk bestaande praktijkvoorbeelden op onze themapagina patiëntenparticipatie 

Ter overdenking: Als we zien dat relaties en elkaar goed kennen zo belangrijk is om samen te experimenteren en te leren, waarom steken we dan niet veel meer tijd en moeite in het leren kennen van elkaar en de patiënt?

4. Leidinggeven vanuit vakmanschap en vertrouwen

Er zijn 5 simpele regels om als leider of leidinggevende nieuwsgierig te blijven en om een positieve bijdrage te leveren aan kwaliteit van zorg: 

  1. Stel vragen in plaats van alleen maar te vertellen. 
  2. Luister om de ander te begrijpen in plaats van luisteren om te kunnen reageren. 
  3. Hoor alle stemmen/meningen in plaats van alleen maar de stem/mening te horen die het makkelijkste is om aan te horen. 
  4. Geef prioriteit aan het framen van problemen in plaats van aan het oplossen van de problemen. 
  5. Behandel kwetsbaarheid als een sterkte in plaats van als een zwakte.  

Lees hier inspirerende voorbeelden van Nederlandse ziekenhuizen om een lerende cultuur te creëeren.   

Was je niet bij het congres, maar wil je keynote sessies terugkijken? Dit kan op de website van IHI: Watch the live stream - International Forum London 2024 (bmj.com) 

Vanuit ons team presenteerden Anne Marie Weggelaar, Catharina van Oostveen en Annemieke Schoemaker de aanpak van ons programma. Bekijk hier een kort interview met hen op IHI: Anne Marie Weggelaar, Annemieke Schoemaker-Beugeling and Catharina van Oostveen 

Toestemming plaatsen cookies

Deze website maakt gebruik van functionele, statistische en social media & overige cookies. Als je wilt aanpassen welke cookies en scripts gebruikt mogen worden, dan kun je hieronder jouw instellingen wijzigen.

Meer informatie is beschikbaar in de privacy- en cookiestatement.